四川工程职业技术学院 班级学生因病缺课情况每天登记表

（ 年 月 日）

填表人：

因病缺勤人

性别

缺课天数

因病缺课主要症状

因病缺课疾病名称

目前状况

姓 名

男

女

发热、咳嗽、头痛、咽痛

腹痛、腹泻、呕吐

红眼

皮疹

受伤

其它

确诊疾病

可疑疾病

未定

备注：[1]填写性别、因病缺课主要症状和就医情况时在要选择的栏内打√

[2]因病缺课天数：每人4学时及以上”计为一天，不足4小时计为半天。

[3]因病缺课疾病名称填写以下代码：1原因不明疾病 2感冒 3气管炎肺炎 4水痘 5风疹 6麻疹 7腮腺炎 8胃肠道疾病 9心脏病 10眼病 11牙病 12耳鼻喉疾病 13泌尿系疾病 14神经衰弱 15意外伤害 16结核 17肝炎 18其他传染病

[4]目前状况填写以下代码：1在家 2学校医务室 3医院 4不祥